身份证号

县（市、区）

免冠照片

（一寸）

姓　名

性别

考生号

既往病史（此栏由学生如实填写）

如有则在上栏填写既往病史名称，如"慢性肾炎"、"哮喘"等，不能只填写"有"，如无则在上栏填写“无”。

眼科

裸眼视力

右：　．

矫正视力

右：　．　　矫正度数：

检查者：

左：　．

左：　．　　矫正度数：

色觉检查

彩色图案及彩色数码检查：　　（1、正常　2、色弱　3、色盲）

色觉检查图名称：　　（1、喻自萍　2、其他）

单色识别能力检查：（色盲者查此项，1、能识别　2、不能识别）

红　　　　黄　　　　绿　　　　蓝　　　　紫　　

检查者：

眼病

内科

血压

　　　   　/　　　  　　mmHg

检查者：

发育情况

     　　　(1、良　2、中　3、差)

心脏及血管

　　（1、正常　2、其他）

检查者：

呼吸系统

　　　　　（1、正常　2、其他）

神经系统

　　（1、正常　2、其他）

腹部器官

肝

厘米　

性质　　（1、正常　2、其他）

脾

厘米　

性质　　（1、正常　2、其他）

其他

外科

身高

　　　　　　厘米

体重

　　　　　千克

检查者：

皮肤

（1、正常　2、其他）

面部

（1、正常　2、其他）

颈部

（1、正常　2、其他）

检查者：

脊柱

（1、正常　2、其他）

四肢

（1、正常　2、其他）

关节

（1、正常　2、其他）

其他

耳鼻喉科

听力

左　       米，  右     　 米

嗅觉　　　（1、正常　0、迟钝）

检查者：

耳鼻咽喉

（1、正常　2、其他）

其他

检查者：

口腔科

唇腭

（1、正常　2、其他）

是否口吃　　　（1、否　0、是）

检查者：

牙齿

（1、正常　2、其他）　　　（齿缺失―――――― ―――――――）

其他

胸部透视

（1、正常　2、其他）

其他

检查者：

肝功能

检　查

转氨酶　　   （1、正常　2、其他）

乙型肝炎表面抗原　　（1、阴性　2、阳性）

检查者：

其他

主检医师签名：

(体检机构体检专用章)

年　　　月　　　日